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Patologías
¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones?
Sistema endocrino:
Diabetes tipo 1/2
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Sistema digestivo:
Reflujo gastroesofágico
Colon irritable
Gastritis
Estreñimiento crónico
Intolerancias alimentarias (especificar)
Especificar intolerancias
Sistema hepático:
Hígado graso
Hepatitis
Sistema cardiovascular:
Hipertensión arterial
Colesterol alto (hipercolesterolemia)
Triglicéridos elevados
Enfermedades cardíacas (especificar)
Especificar
Sistema renal:
Cálculos renales
Insuficiencia renal
Otros:
Anemia
Sobrepeso / obesidad
Osteoporosis
Otas patologías relevantes (especificar)
Especificar otras patologías
¿Está tomando alguna medicación actualmente?
Si
No
¿Cúal?
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
Si
No
¿Cuándo y por qué?
Hábitos alimentarios y estilo de vida
Tipo de comida habitual en casa
Guisos
Plancha
Horno
Fritos
Microondas
Crudos/Ensaladas
Otros
¿Realiza las 5 comidas al día?
Seleccionar
Sí
No
¿Cuáles omite habitualmente?
¿Fuma?
Seleccionar
Sí
No
¿Cuántos cigarrillos al día?
¿Bebe alcohol?
Seleccionar
Sí
No
Frecuencia y tipo de bebida
¿Hay algún alimento o grupo de alimentos que no le guste o no consuma?
Registro alimentario general
Desayuno:
Media mañana
Comida:
Merienda:
Cena:
Objetivos del paciente
¿Qué objetivos le gustaría alcanzar?
Contratar plan intermedio
